(नियम २० सँग सम्बन्धित)
शपथ ग्रहण फारामको नमूना

म ………………………………………………………………………… इश्वरको नाममा शपथ
लिन्छु कि नेपाल स्वास्थ्य सेवाको कर्मचारीको हैसियतले मलाई तोकिएको काम मेरो ज्ञान विवेकले
जाने बुझेसम्म इमान, धर्म तथा कर्तव्य सम्झी देश र सरकारप्रति वफादार रही भय, पक्षपात वा
द्वेष नराखी लोभ लालच मोलाहिजा नगरी अनुशासनमा रही स्वास्थ्य सेवा नियमावली, २०५५तथा
प्रचलित कानूनको व्यवस्थाको अधीनमा रही अधिकृत व्यक्तिलाई बाहेक अरू कसैलाई म सेवामा
बहाल रहे वा नरहेको जुनसुकै अवस्थामा पनि प्रत्यक्ष वा अप्रत्यक्ष रूपले भन्ने वा संकेत गर्ने
छैन ।
शपथ ग्रहण गर्ने कर्मचारीको
(क) नाम ः
(ख) दस्तखत ः
(ग) मिति ः
(घ) सेवा ः
(ङ) समूह । उपसमूह
(च) तह ः
शपथ ग्रहण गरेको प्रमाणित गर्ने
अधिकारीको
(क) नाम ः
(ख) दस्तखत ः
(ग) मिति ः
(घ) पद ः
(ङ) कार्यालय ः